Op de achtergrond

In de dagelijkse praktijk krijg je als hulpverlener te maken met dilemma’s, wetgeving en overwegingen. Waar sta jij als professional? Hoe maak jij de juiste afwegingen?

‘Moreel beraad’ via stappenplan

Een door het Erasmus Medisch Centrum ontwikkeld stappenplan helpt je door ethische dilemma’s. In het zogenaamde ‘moreel beraad’ behandelen verschillende professionals morele vraagstukken. Door meerdere invalshoeken te belichten, ontstaat er beter begrip van de casus en kun je een beter gefundeerde beslissing maken. Ook naar de betrokkenen is op deze manier een bepaalde keuze beter uit te leggen. Een onafhankelijk voorzitter leidt het gesprek.

Omschrijving dilemma

Om het stappenplan te hanteren, moet je begrijpen wat een moreel dilemma is. Waarden zijn richtinggevend voor het handelen. Bij botsende waarden spreek je over een ‘moreel dilemma’. Het gaat altijd om een situatie met een of/of karakter: moet ik A of B kiezen? Zowel A als B heeft negatieve consequenties, want bij beide beslissingen richt je morele schade aan. Een moreel dilemma heeft een dwingend karakter: je moet een keuze maken.

Het stappenplan kent 3 fases:

Fase 1: Verkennen

  • Welke informatie ontbreekt nog?
  • Wat is precies de morele vraag?


Fase 2: Analyse

  • Wie zijn er bij de morele vraag betrokken en wat is hun perspectief?
  • Welke keuzemogelijkheden (handelingsalternatieven) zijn er?
  • Welke argumenten zijn relevant?


Fase 3: Aanpak

  • Welke concrete stappen vloeien hieruit voort?
  • Hoe kan de morele schade beperkt worden?

Een stappenplan is geen recept voor een goede uitkomst. Het helpt om een moreel verantwoorde keuze te maken. Organisaties die vaak met morele dilemma’s te maken hebben, zouden structureel een moreel beraad moeten invoeren. En niet onbelangrijk: behalve een weloverwogen keuze, zorgt het ook voor een betere sfeer binnen organisaties.

Postnatale of preventieve kinderbescherming?

Wat is erger, een kind bij de ouders weghalen of preventief ingrijpen? Is het gewenst om mensen te verplichten tot anticonceptie? Dit zijn enkele dilemma’s die spelen in de rechtspraak en wetgeving rondom kwetsbaar ouderschap.

Oud-kinderrechter Cees de Groot heeft zitting in een beraadgroep in Rotterdam die van mening is dat een wettelijke regeling voor verplichte anticonceptie wettelijk en ethisch mogelijk is. De beraadgroep heeft hiervoor een wetsontwerp geschreven.

Het is volgens De Groot een lastig onderwerp. “Je komt immers aan de integriteit van mensen.” Maar in welke situaties is wettelijke verplichting van anticonceptie toch denkbaar? Bijvoorbeeld bij de groep van alcohol- of drugsverslaafde ouders, stelt de beraadgroep. Maar denk ook aan mensen met een ernstige stoornis, of ouders die steeds opnieuw kinderen op de wereld zetten waarvoor zij zelf niet kunnen zorgen. Ook een gevaar vormen voor zichzelf of de omgeving, is in het wetsvoorstel een belangrijk criterium.

Eindstation

Daarbij maakt de beraadgroep een aantal kanttekeningen: de maatregel tot verplichting is altijd een eindstation. Je moet eerst op uitputtende wijze mensen weer op de goede weg zien te krijgen. Bovendien is een maatregel tijdelijk: van een verslaving kun je afraken. In zo’n geval is volgens het wetsvoorstel tijdelijke anticonceptie op zijn plaats.

Er zijn mensen die zeggen dat het in strijd is met de mensenrechtenverdragen. Maar je legt volgens De Groot iets op wat elk verantwoordelijk mens zou doen. We moeten volgens hem het dilemma niet bagatelliseren, maar ook niet overdrijven. “De rechten van het kind staan altijd voorop.”

Afwegingen voor begeleiding

Hoe weet je of iemand geschikt is als ouder? Hiervoor kun je een taxatie maken. Zo’n taxatie dient volgens Ariane de Ranitz (forensisch psychiater) en Robert Vermeiren (hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie) niet om te beoordelen of iemand kinderen mag hebben, maar welke interventies nodig zijn.

Ontzegging van het ouderschap is niet het doel, omdat met goede begeleiding en aansturing risicofactoren wel degelijk onschadelijk kunnen worden gemaakt. De roep om ouders al vóór de geboorte ouderschap te ontzeggen, volgt vaak uit casuïstiek, maar voor een daadwerkelijke, individuele beslissing over ouderschap zijn harde criteria nodig.

In de praktijk blijkt het echter onmogelijk om te voorspellen wie wel en wie niet een verantwoord ouder zal worden. En wat is verantwoord ouderschap eigenlijk? Wanneer spreken we dan van onverantwoord ouderschap? Valt zoiets te voorspellen?

Risico’s managen

Bovendien zijn er teveel factoren die een grote rol kunnen spelen, nu en in de toekomst. Risicofactoren op basis waarvan taxaties worden gedaan hebben betrekking op de persoon, de familie of de maatschappij. Deze factoren beïnvloeden elkaar ook nog eens onderling. Daarbij kunnen nog andere factoren van buitenaf een rol spelen. Dynamische factoren zijn spontaan of door interventie veranderbaar.

Voorbeelden van dynamische factoren zijn schizofrenie, armoede of verslaving. Hier kunnen risico’s worden getaxeerd en herkend. Maar nog belangrijker is om die risico’s voor de aspirant-ouder(s) te gaan managen: wat kunnen we er tegenover zetten? Hoe kunnen we ervoor zorgen dat de risicofactor kleiner wordt of zelfs onschadelijk wordt gemaakt? Het managen wordt dan een proces. Het doel van dat proces is om ouders te begeleiden naar de geboorte van hun kind.

‘Risicofactoren managen’

“Het taxeren van ouders gebeurt met statische factoren, zoals leeftijd en geslacht, en dynamische factoren, die spontaan of door interventie veranderen. Dynamische factoren vereisen een professioneel oordeel. Wanneer kun je een risicofactor als dynamisch classificeren? Een interessante maar lastige discussie. Veel risicofactoren – opleiding, inkomen - zijn in theorie dynamisch maar blijken in de praktijk vaak onveranderlijk. Dat geeft de taxatie een andere lading en kan om een ander oordeel vragen. Het belangrijkste is dat we alle risicofactoren gaan managen.”

Paula Mentink, Zorg voor Jeugd-coördinator, GGD Groningen

Wel of niet ontmoedigen?

Op een wond moet een pleister, voor een ziekte volgt een doorverwijzing naar de specialist, en soms helpt een pil. Veel huisartsen zijn nog huiverig om preventief op te treden en in de ethische discussie over anticonceptie te stappen bij kwetsbare ouders.

Voor huisartsen spelen specifieke argumenten om kwetsbare ouders wel of niet te ontmoedigen om kinderen te nemen.

Argumenten vóór:

  1. Je beschermt niet alleen het kind, maar ook de ouder in zijn kwetsbaarheid.
  2. Het gaat om tijdelijke anticonceptie; je verbiedt niets.
  3. Als arts heb je je patiënt te ondersteunen, ook in seksualiteit.
  4. Ook de huisarts heeft een taak in het voorkomen van problemen.
  5. Problemen voorkomen weegt zwaarder dan goed contact met de patiënt houden.
  6. Patiënten hebben er geen probleem mee als de huisarts erover begint.
  7. Zolang het hulpverleningssysteem nog niet optimaal is en kinderen er tussendoor glippen, is anticonceptie nodig.
  8. Als arts geef je ook advies tegen roken en ongezond eten.
  9. Door het bespreekbaar te maken, hoef je niet te dwingen.

Tegenargumenten:

  1. Het risico bestaat dat je het contact met de patiënt kwijtraakt, waardoor die niet meer komt.
  2. De factoren die voor kwetsbaar ouderschap zorgen, zijn niet statisch maar beïnvloedbaar.
  3. Je kunt beter je energie richten op het bijstaan van de patiënt.
  4. Zelfbeschikking van ouders staat hoog: als arts kun je om ze heen staan, maar niet voor ze beslissen.

Voordat verplichte anticonceptie aan de orde komt, ligt er nog een ethische weg die veel huisartsen niet (durven) bewandelen. Stap 1 is het gesprek aan te gaan, stap 2 om daarin minder medisch te denken, maar vanuit de patiënt: Wat speelt op de achtergrond, waaraan heeft ze behoefte?

Meer info