Loes de Maat, De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)

De NZa publiceert eind dit jaar het toezichtkader voor goed bestuur. De basis hiervoor is gelegd door de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ), die eerder al uitgangspunten opstelde. “Maar uitgangspunten kun je niet handhaven,” stelt workshopsleider Loes de Maat terecht. “Het zoeken is nu naar de vertaling in kaders en normen: waar moet ik als goed bestuurder aan voldoen.” De Maat wil er alleen absoluut geen afvinklijstjes van maken. “Die beletten alleen maar het nemen van eigen verantwoordelijkheid. Ik heb liever dat het kader bestuurders inspireert om toppers te worden, en geen middenmoter.”

De Maat zet de overvolle zaal aan het werk met twee casussen. Het doel is om de vertegenwoordigers van verschillende partijen met elkaar in gesprek te laten komen. Wat is goed bestuur? Hoe creëer je een open cultuur waarop mensen van hoog tot laag aanspreekbaar zijn op hun gedrag. Is er onderling vertrouwen? Zijn dilemma’s met registreren en declareren bespreekbaar? De Maat: “Ik hoopte hier input te krijgen voor het toezichtkader. Het feit dat hier veel verschillende partijen in de zaal zitten, is erg prettig. Er zijn een paar goede punten genoemd. Iemand stelde dat het heel belangrijk is om het onderliggende probleem goed boven water te krijgen. En dat een goed bestuur z’n eigen tegenspraak goed organiseert. Dat zijn inderdaad belangrijke aandachtspunten. Ook een benchmark werd geopperd, zodat je de toppers beloont. Het ‘goede belonen’ is natuurlijk altijd een sterk punt. We hebben alleen ook altijd te maken met de ‘slechten’, daar moeten we ook scherp op blijven letten.”

Herman-Jan Pennings en

Michael Ehlen  (Laurentius Ziekenhuis Roermond)

Is er wel eens sprake van fraude in een ziekenhuis? “Er is bijna altijd sprake van misvattingen, bijna nooit gaat het om bewust frauderen”, vertelt longarts Herman-Jan Pennings. Vandaag schetsen we de praktijk. Welke afwegingen moet een ziekenhuis maken en waardoor kunnen fouten ontstaan?

Een patiënt komt bij de specialist. In het eerste contact dat de specialist met de patiënt heeft, moet onmiddellijk een eerste diagnose worden gesteld. In het elektronisch patiëntendossier vinkt de specialist aan in welk traject de patiënt terecht zal komen. Een verkeerde inschatting heeft echter direct consequenties voor de kosten. Pennings: “In de korte tijd die ik heb om met een patiënt te spreken, voer ik liever een persoonlijk gesprek dan dat ik tien minuten besteed aan het invoeren van gegevens.” Na de inschatting moet volgens de regels van de Europese ICD-10 Codering het verwachte zorgproduct worden gekozen. “Het is wettelijk verplicht om het gelijk in te voeren, maar liever doe ik dat pas als ik de definitieve diagnose heb”, aldus Pennings. Een ander groot probleem is volgens Pennings dat sommige zorgverzekeraars hun eigen criteria hanteren. “Ik pleit ervoor dat centraal te regelen.”

Manager financiën Michael Ehlen zegt te willen verbeteren aan de voorkant. Een ziekenhuis moet alle 1900 activiteiten vastleggen, die leiden tot 1900 verschillende zorgproducten. Dit vereist een heldere regelgeving en een systeem van interne beheersing en verantwoording hierover aan, maar ook controle door de zorgverzekeraars.

Vanuit de zaal komt de vraag of het denkbaar is dat een arts expres een behandeling aankruist die meer vergoed? “Geen enkel systeem kan dat uitsluiten. Het systeem is echter zo complex dat weinig mensen het echt begrijpen. Echt, 99% van de fouten die gemaakt worden, is onbewust”, stelt Ehlen.

➢ Het Laurentius Ziekenhuis heeft horizontaal toezicht ontwikkeld samen met zorgverzekeraar CZ. Financieel verschilt dit systeem nauwelijks van het origineel.

➢ Werk samen op basis van vertrouwen in plaats van wantrouwen. Neem als zorgverzekeraar een kijkje in de kamer van de professional. Echter; dat moet de professional wel toelaten.

Kristina Bozic en Ilja Beentjes

(Inspectie Sociale  Zaken en Werkgelegenheid)

Hoe spoor je een fraudeur op en hoe krijg je hem voor de rechter?  Sinds 2013 houdt Inspectie SZW zich bezig met fraude in de zorg. “We beogen hiermee een fraudebestendig beleid en wetgeving in de zorg”, legt Kristina Bozic uit. “Daarvoor is een ketenbrede samenwerking nodig.” De Inspectie zet het strafrecht in daar waar het het meeste effect oplevert.  Hoe verloopt zoiets in de praktijk?

We nemen een bestaande casus. Een melding komt binnen: zorginstelling X wordt gerund door fraudeur Y. De PGB-houders die zorg krijgen van deze instelling krijgen van hem ook woonruimte. Het vermoeden bestaat dat er geen zorg wordt verleend en dat er sprake is van bedreiging van budgethouders. Welke stappen onderneemt de Inspectie?

1. Strafrechtelijk onderzoek. Verifiëring van de melding. Gegevens werden opgevraagd bij KvK, kadaster, de belastingdienst en de politie. Ook was er onderzoek ter plaatse.

2. Het horen van getuigen. Hieruit kwam naar voren dat de PGB-houders ook naar een dagbesteding moesten. Het zorgbureau ontving hun loon.

3. Tappen van de telefoon. Daaruit bleek dat de fraudeur meer PGB-houders onder zich had en dat er met de budgethouders werd gesproken over de verdeling van geld.

4. Administratief onderzoek. Dit gaf inzage in de bankgegevens van de man en de PGB-dossiers van de budgethouders.

5. Doorzoeken van het huis. Er bleek veel cash geld aanwezig in de woning.

  6. Aanhouding om zorgfraude. Zes mensen worden verdacht van fraude met PGB’s.

  7. Proces-verbaal. Er wordt een proces-verbaal van maar liefst honderd pagina’s ingeleverd bij OM.

➢ Zorg voor effectiviteit in de keten

➢ Bekijk met elkaar de mogelijkheden om het medisch beroepsgeheim te omzeilen. De discussie hierover is volop aan de gang.

➢ Ga mee in de denkwijze van een fraudeur, tips hierover staan in de signaleringsbrief Inspectie SZW.