Enkele workshops uitgelicht
“Het doet me deugd dat de NZa het veld betrekt in hun vraagstuk. Het triggert mij ook om in actie te komen. Hoe pak ik mijn rol als zorgverzekeraar? Hoe kom ik in gesprek met zorgverleners? We zitten goed in de materie, weten wat er speelt in zorginstellingen en kunnen tegelijkertijd die frisse blik bieden. Kan ik signalen die ik oppik adresseren? Ik denk dat wij als zorgverzekeraars kunnen helpen om problemen in een vroeg stadium op te pikken.”
Reactie deelnemer:
Jitske Kok, Zilveren Kruis, Achmea
“Voor velen van ons was het nieuw hoe zo’n onderzoek bij Inspectie SZW inhoudelijk verloopt. Waardevol dus. Het gaf mij inzicht in waar ze nu precies op letten bij een melding. Als er bijvoorbeeld iemand verantwoordelijk is voor zowel het PGB als de huisvesting, zullen er bij mij nu eerder alarmbellen gaan rinkelen. Vervolgens zal ik dat aan het zorgkantoor melden. Alleen samen los je het op.”
Reactie deelnemer:
Liesbeth Osse, Gezondheids-econoom en interim expert PART zorg
“Vanuit Zorgverzekeraars Nederland stimuleren we dat zorgverzekeraars kijken hoe het er in de praktijk aan toegaat. De pilot van het Laurentius Ziekenhuis Roermond en CZ is wat mij betreft daarvan een good practice. Ik ben wel benieuwd of het ziekenhuis in deze workshop heeft kunnen overbrengen hoe complex het systeem is.”
Reactie deelnemer:
Anne Pino, Zorgverzekeraars Nederland
7
Loes de Maat, De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
De NZa publiceert eind dit jaar samen met IGZ het toezichtkader voor goed bestuur. De basis hiervoor is gelegd door de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ), die eerder al uitgangspunten opstelde. “Uitgangspunten bieden te weinig concrete handvatten voor het veld,” stelt workshopleider Loes de Maat terecht. “Het zoeken is nu naar de vertaling in normen: waar moet ik als goed bestuurder aan voldoen” De Maat wil er zeker geen afvinklijstje van maken.
“Ik heb liever dat het normenkader bestuurders inspireert om toppers te worden, en geen middenmoters.”
De Maat zet de overvolle zaal aan het werk met twee casussen. Het doel is om de vertegenwoordigers van verschillende partijen met elkaar in gesprek te laten komen. Wat zijn zinvolle normen voor goed bestuur? Hoe creëer je een open cultuur waarop mensen van hoog tot laag elkaar waar nodig aanspreken op hun gedrag. Is er onderling vertrouwen? Zijn dilemma’s over registreren en declareren bespreekbaar? De Maat: “Ik hoopte hier input te krijgen voor het toezichtkader Goed Bestuur. Het feit dat hier veel verschillende partijen in de zaal zitten, is erg inspirerend. Er zijn goede punten genoemd. Bijvoorbeeld dat het heel belangrijk is om eerst het onderliggende probleem goed boven water te krijgen. En dat een goed bestuur z’n eigen tegenspraak goed organiseert. Dat zijn inderdaad belangrijke aandachtspunten. Ook een benchmark werd geopperd, zodat je de toppers beloont. Het ‘goede belonen’ is natuurlijk altijd een sterk punt in combinatie met scherp toezicht op de achterblijvers. Al met al mooie input voor ons toezicht op goed bestuur in de zorg.”
Herman-Jan Pennings en
Michael Ehlen (Laurentius Ziekenhuis Roermond)
Is er wel eens sprake van fraude in een ziekenhuis? “Er is bijna altijd sprake van misvattingen”, vertelt longarts Herman-Jan Pennings. Vandaag schetsen we de praktijk. Welke afwegingen moeten een medisch specialist en een ziekenhuis maken en waardoor kunnen fouten ontstaan?
Een patiënt komt bij de specialist. In het eerste contact dat de specialist met de patiënt heeft, moet onmiddellijk een eerste diagnose worden gesteld. In het elektronisch patiëntendossier vinkt de specialist aan in welk traject de patiënt terecht zal komen. Een verkeerde inschatting kan echter direct als consequentie hebben dat het verkeerde zorgproduct wordt gedeclareerd. Pennings: “In de korte tijd die ik heb om met een patiënt te spreken, voer ik liever een persoonlijk gesprek dan dat ik tien minuten besteed aan het invoeren van gegevens.” Na de inschatting moet de ICD-10 Codering worden aangegeven alsmede het verwachte zorgproduct. “Bij elk bezoek van de patiënt moet je dit weer controleren, maar liever doe ik dat pas als ik de definitieve diagnose heb”, aldus Pennings.
Manager financiën Michael Ehlen zegt te willen verbeteren aan de voorkant. Een ziekenhuis zoals het Laurentius kent circa 1900 zorgactiviteiten, die met een diagnose leiden tot 1900 verschillende zorgproducten. Om te komen tot het juiste zorgproduct, dient sprake te zijn van een heldere regelgeving en een systeem van interne beheersing en verantwoording hierover aan, maar ook controle door de zorgverzekeraars.
Vanuit de zaal komt de vraag of het denkbaar is dat een arts expres een behandeling aankruist die meer vergoedt? “Geen enkel systeem kan dat uitsluiten, maar het is echter zo complex dat weinig mensen het echt begrijpen. Veel fouten worden onbewust gemaakt”, stelt Ehlen.
➢ Het Laurentius Ziekenhuis heeft horizontaal toezicht ontwikkeld samen met zorgverzekeraar CZ.
➢ Werk samen op basis van vertrouwen in plaats van wantrouwen. Neem als zorgverzekeraar een kijkje in de kamer van de professional. Echter; dat moet de professional wel toelaten.
Kristina Bozic en Ilja Beentjes
(Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid)
Hoe spoor je een fraudeur op en hoe krijg je hem voor de rechter? Wat doe je met de informatie uit een strafrechtelijk onderzoek? Sinds 2013 houdt Inspectie SZW zich bezig met fraude in de zorg. “We willen een fraudeur niet alleen voor de rechter krijgen, maar ook beleid en wetgeving in de zorg fraudebestendig maken”, legt Kristina Bozic uit. “Daarvoor is een ketenbrede samenwerking nodig en strafrecht speelt daarin een rol.” Hoe verloopt zoiets in de praktijk?
We nemen een bestaande casus. Een melding komt binnen: zorginstelling X wordt gerund door fraudeur Y. De PGB-houders die zorg krijgen van deze instelling krijgen van hem ook woonruimte. Het vermoeden bestaat dat er geen zorg wordt verleend en dat er sprake is van bedreiging van budgethouders. Welke stappen onderneemt de Inspectie SZW?
Tijdens het strafrechtelijk onderzoek begint de Inspectie SZW met het verifiëren van de melding en melder. Hierna worden getuigen gehoord, een tijdrovende klus omdat het een kwetsbare doelgroep is. Het inzetten van de bijzondere opsporingsbevoegdheid ‘tappen’ levert heel veel bruikbare informatie op. Uiteraard is ook een administratief onderzoek vereist om het verhaal compleet te krijgen. Een financieel onderzoek zal niet ontbreken want misdaad mag niet lonen. Alle informatie bij elkaar geeft een scherp beeld van de fraudeur. De woning van verdachte wordt doorzocht en de verdachte wordt aangehouden. Tijdens de doorzoeking wordt geld aangetroffen dat zal dienen om geleden schade te verhalen. Uiteindelijk worden alle onderzoekshandelingen vastgelegd in een proces-verbaal dat overgedragen wordt aan het openbaar ministerie.
➢ Ga mee in de denkwijze van een fraudeur, zie hoe een fraudeur te werk gaat en pas hier je beleid en wetgeving op aan.
➢ Ga in gesprek met de Inspectie SZW over bevindingen uit strafrechtelijke onderzoeken. Deze bevindingen zijn ook terug te vinden in de signaleringsbrieven van de Inspectie SZW.
➢ Zorg voor een open cultuur waarin mensen van laag tot hoog elkaar aan kunnen spreken.
➢ Organiseer je eigen tegenspraak. Sta open voor mensen die anders denken en omring je niet louter met mensen uit je eigen kring.
